A Estratégia Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS.

A estratégia de Saúde da Família é um projeto dinamizador do SUS condicionado pela evolução histórica e organização do sistema de saúde no Brasil. A velocidade de expansão da Saúde da Família comprova a adesão de gestores estaduais e municipais aos seus princípios. Iniciado em 1994, apresentou um crescimento expressivo nos últimos anos. A consolidação dessa estratégia precisa, entretanto, ser sustentada por um processo que permita a real substituição da rede básica de serviços tradicionais no âmbito dos municípios e pela capacidade de produção de resultados positivos nos indicadores de saúde e de qualidade de vida da população assistida.

A Saúde da Família como estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS. Busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de saúde das populações assistidas às equipes saúde da família.

Equipes de Saúde
O trabalho de equipes da Saúde da Família é o elemento-chave para a busca permanente de comunicação e troca de experiências e conhecimentos entre os integrantes da equipe e desses com o saber popular do Agente Comunitário de Saúde. As equipes são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar ou técnico de enfermagem e 5 a 12 agentes comunitários de saúde. Quando ampliada, conta ainda com: um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em higiene dental.

Cada equipe se responsabiliza pelo acompanhamento de, no máximo, 4.500 mil habitantes, sendo a média recomendada de 3 mil habitantes de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado à saúde. A atuação das equipes ocorre principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, caracterizando-se: como porta de entrada de um sistema hierarquizado e regionalizado de saúde; por ter território definido, com uma população delimitada, sob a sua responsabilidade; por intervir sobre os fatores de risco aos quais a comunidade está exposta; por prestar assistência integral, permanente e de qualidade; por realizar atividades de educação e promoção da saúde.

E, ainda: por estabelecer vínculos de compromisso e de co-responsabilidade com a população; por estimular a organização das comunidades para exercer o controle social das ações e serviços de saúde; por utilizar sistemas de informação para o monitoramento e a tomada de decisões; por atuar de forma intersetorial, por meio de parcerias estabelecidas com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que transcendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos-famílias-comunidade.

Principais Atividades em atenção básica executadas pelas Unidades Estratégias Saúde da Família:

Saúde da Criança

Vigilância Nutricional:

Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento.
Promoção do aleitamento materno.
Referência para exames laboratoriais.
Combate às carências nutricionais.
Imunização:
Controle do Cartão de Vacinação.
Busca de faltosos.
Participação em Campanhas de Vacinação.
Assistência às doenças prevalentes na infância:
Assistência às doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos.
Assistência às IRA ( Infecções Respiratórias Agudas)em menores de 5 anos.
Assistência a outras doenças prevalentes.
Atividades Educativas de promoção da saúde e prevenção das doenças.
Garantia de acesso à referência hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessário, de forma programada
Assistência e prevenção às patologias bucais na infância:

:: Ações de prevenção e cura das patologias bucais.

:: Garantia de acesso à referência hospitalar e ambulatorial especializada em saúde bucal.

:: Evidenciação de placa bacteriana.

:: Escovação supervisionada.

:: Bochechos com flúor.

:: Educação em saúde bucal e acesso aos meios de prevenção (escova, pasta e fio dental).

Saúde da Mulher

Pré-Natal:

Diagnóstico de gravidez.
Cadastramento de gestantes no 1º trimestre.
Classificação de risco gestacional.
Acompanhamento de pré-natal de baixo risco.
Avaliação do puerpério.
Referência para exames laboratoriais de rotina.
Atividades Educativas para promoção da saúde
Busca de faltosos.
Encaminhamento de gestantes de risco para o ambulatório de alto risco no Centro de Saúde da Mulher.
Prevenção de câncer de colo de útero: Rastreamento de câncer de colo de útero
Coleta de material para exame de citopatologia.
Referência para exame citopatológico.
Consulta médica e de enfermagem.
Busca de faltosos.

Controle de Hipertensão

Diagnóstico de casos.
Diagnóstico clínico.
Cadastramento dos portadores.
Busca ativa de casos:

:: Medição de P. A. de usuários.

:: Visita Domiciliar.

:: Inserção no Programa de Hipertensão.

:: Tratamento dos casos:

* Acompanhamento ambulatorial e domiciliar.

* Acompanhamento domiciliar de pacientes com seqüelas de AVC e outras complicações.

:: Diagnóstico precoce de complicações:

* Referência para exames laboratoriais complementares.

* Referência para ECG.

* Referência para RX de tórax.

* Realização de exames clínicos odontológicos.

:: 1º Atendimento de urgência:

* 1º Atendimento às crises hipertensivas e outras complicações.

* Acompanhamento domiciliar.

* Fornecimento de medicamentos.

:: Atendimento à Saúde Bucal:

:: Ações para diagnóstico, reabilitação e controle das patologias bucais, visando à prevenção dos quadros de

agravamento e complicações decorrentes da hipertensão.

Medidas Preventivas do HA:

:: Ações educativas para controle de condições de risco (obesidade, vida sedentária, tabagismo) e prevenção de

complicações.

:: Ações educativas e de controle das patologias bucais.

Controle da Diabetes Melittus

Diagnóstico de casos

:: Investigação em usuários com fatores de risco.

:: Cadastramento dos portadores.

Busca ativa de casos:

:: Visita Domiciliar.

Tratamento de casos:

                    :: Acompanhamento ambulatorial e domiciliar.
                    :: Educação terapêutica em diabetes.
                    :: Fornecimento de medicamentos.
                    :: Curativos.

Monitorização dos níveis de glicose do paciente:

:: Realização de exame dos níveis de glicose (glicemia capilar) pelas unidades de saúde.

Diagnóstico precoce de complicações:

:: Realização ou referência laboratorial para apoio ao diagnóstico de complicações.
:: Referência para ECG.

1º Atendimento de urgência:

                    :: 1º atendimento às complicações agudas e outras intercorrências.
                :: Encaminhamento ao ambulatório.
              :: Acompanhamento domiciliar.

Atendimento em Saúde Bucal:

:: Ações para diagnóstico, reabilitação e controle das patologias bucais, visando à prevenção dos quadros de

agravamento e complicações decorrentes do diabetes.

Medidas preventivas e de promoção da saúde:

:: Ações educativas sobre condições de risco (obesidade, vida sedentária).

:: Ações educativas para prevenção de complicações (cuidados com os pés, orientação nutricional, cessação

                  do tabagismo e alcoolismo) controle da PA e das dislipidemias).
                :: Ações educativas para auto-aplicação de insulina.
                :: Ações educativas e de controle das patologias bucais buscando proporcionar condições para o autocuidado.

Controle da Tuberculose

Busca ativa de casos:

:: Identificação de Sintomáticos Respiratórios(SR).
> Notificação de casos.

Diagnóstico clínico de casos:

                     :: Exame clínico de SR e comunicantes.
                        > Acesso a exames para diagnóstico e controle: laboratorial e radiológico - Referência para baciloscopia.
                     :: Referência para exame radiológico em SR com baciloscopias negativas (BK-) Bacilo Koch negaivo.
                        > Cadastramento dos portadores.

Tratamento dos casos BK+ Bacilo Koch positivo (supervisionado) e BK (auto-administrado):

:: Tratamento supervisionado dos casos BK +.

:: Tratamento auto-administrado dos casos BK -.

                    :: Fornecimento de medicamentos
                    :: Atendimento às intercorrências.
                       > Busca de faltosos.

Medidas preventivas:

:: Vacinação com BCG.

                    :: Pesquisa de comunicantes.
                    :: Quimioprofilaxia.
                    :: Ações educativas.

Controle da Hanseníase

Busca ativa de casos:

:: Identificação de sintomáticos dermatológicos entre usuários.

Notificação dos casos confirmados:

:: Encaminhamento dos casos suspeitos para o ambulatório de referência.

Diagnóstico clínico de casos:

:: Exame de sintomáticos dermatológicos e comunicantes de casos.
> Cadastramento dos portadores.

Acompanhamento dos casos positivos e supervisionamento do tratamento:

                     :: Acompanhamento ambulatorial e domiciliar.
                     :: Avaliação dermato-neurológica.
                     :: Fornecimento de medicamentos.
                     :: Curativos.
                     :: Atendimento de intercorrências.

Controle das incapacidades físicas:

:: Atividades Educativas.

Medidas preventivas:

                     :: Pesquisa de comunicantes.
                     :: Divulgação de sinais e sintomas da hanseníase.
                     :: Prevenção de incapacidades físicas.
                     :: Atividades educativas.

Saúde Bucal

Cadastramento de usuários, Planejamento, Execução e Acompanhamento de ações, utilizando os cadastros disponíveis da ESF.
Participação do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas no território de abrangência das unidades de Saúde da Família.
Organização do processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF.
Desenvolvimento de ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal.

Em Casos Urgentes
Casos de urgência continuarão sendo atendidos no Pronto Socorro Municipal.
Horário de Funcionamento
De segunda a sexta, das 7h às 11h e das 13h às 16h.

Atendimento Especializado
Esses casos são referenciados para ambulatórios especializados da Assistência Secundária, Terciária ou de média e alta complexidade.

Procedimentos Disponíveis nas Unidades
Nebulização, curativos, retirada de pontos, teste de glicemia capilar.

Atribuições comuns a todos os profissionais que integram as equipes:

Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas;
Identificar os problemas de saúde e situações de risco mais comuns ao qual aquela população está exposta;
Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos problemas de saúde e fatores que colocam em risco a saúde;
Executar, de acordo com a qualificação de cada profissional, os procedimentos de vigilância à saúde e de vigilância epidemiológica, nas diferentes fases do ciclo de vida;
Valorizar a relação do usuário e com a família, para a criação de vínculo de confiança, de afeto, de respeito;
Realizar visitas domiciliares de acordo com o planejamento;
Resolver os problemas de saúde no nível de atenção básica;
Garantir acesso à comunidade do tratamento dentro de um sistema de referência e contra-referência para os casos de maior complexidade ou que necessitam de internação hospitalar;
Prestar assistência à população adscrita, respondendo à demanda de forma contínua e racionalizada;
Coordenar, participar de e/ou organizar grupos de educação para a saúde;
Promover ações intersetoriais e parcerias com organizações formais e informais existentes na comunidade para o enfrentamento conjunto dos problemas identificados;
Fomentar a participação popular, discutindo com a comunidade conceitos de cidadania, de direito à saúde e as suas bases legais;
Incentivar a formatação e/ou participação ativa da comunidade nos Conselhos Locais de Saúde e no Conselho Municipal de Saúde;
Auxiliar na implantação do Cartão Nacional de Saúde.

Atribuições específicas do Médico:

Realizar consultas clínicas aos usuários da sua área adscrita;
Executar as ações de assistência integral em todas as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso;
Realizar consultas e procedimentos na USF e, quando necessário, no domicílio;
Realizar as atividades clínicas correspondentes às áreas prioritárias na intervenção na Atenção Básica, definidas na Norma Operacional da Assistência à Saúde – NOAS 2001;
Aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva;
Fomentar a criação de grupos de patologias específicas, como de hipertensos, de diabéticos, etc;
Realizar o pronto atendimento médico nas urgências e emergências;
Encaminhar aos serviços de maior complexidade, quando necessário, garantindo a continuidade do tratamento na USF, por meio de um sistema de acompanhamento e de referência e contra-referência;
Indicar internações hospitalar;
Solicitar exames complementares;
Verificar e atestar óbito.

Atribuições específicas do Enfermeiro:

Realizar cuidados diretos de enfermagem nas urgências e emergências clínicas, fazendo a indicação para a continuidade da assistência prestada;
Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, prescrever/transcrever mediações, conforme protocolos estabelecidos nos Programas do Ministério da Saúde e as disposições legais da profissão;
Planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar a USF;
Executar as ações de assistência integral em toda as fases do ciclo de vida: criança, adolescente, mulher, adulto e idoso;
No nível de suas competências, executar assistência básica em ações de vigilância epidemiológica e sanitária;
Realizar ações de saúde em diferentes ambientes, na USF e, quando necessário, no domicílio;
Realizar as atividades correspondentes às áreas prioritárias de intervenção na Atenção Básica, definidas na Norma Operacional da Assistências à Saúde NOAS – 2001;
Aliar a atuação clínica à prática da saúde coletiva;
Organizar e coordenar a criação de grupos de patologias específicas, como de hipertensos, de diabéticos, etc;
Supervisionar e coordenar ações para capacitação dos Agentes Comunitários de Saúde e de Auxiliares de enfermagem, com vistas ao desempenho de suas funções.

Atribuições específicas de Auxiliar ou Técnico de Enfermagem:

Realizar procedimentos de enfermagem dentro das suas competências técnicas e legais;
Realizar procedimentos de enfermagem nos diferentes ambientes, USF e nos domicílios,dentro do planejamento de ações traçado pela equipe;
Preparar o usuário para consultas médicas e de enfermagem, exames e tratamentos na USF;
Zelar pela limpeza e ordem do material, de equipamentos e de dependências da USF, garantindo o controle de infecção;
Realizar busca ativa de casos, como tuberculose, hanseníase e demais doenças de cunho epidemiológico;
No nível de suas competências, executar assistência básica e ações de vigilância epidemiológica e sanitária;
Realizar ações de educação em saúde aos grupos de patologias específicas e às famílias de risco, conforme planejamento da USF.

Atribuições específicas do Cirurgião-dentista

Realizar levantamento epidemiológico para traçar o perfil de saúde bucal da população adstrita;
Realizar os procedimentos clínicos definidos na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB/SUS 96 – e na Norma Operacional Básica da Assistência à Saúde (NOAS);
Realizar o tratamento integral, no âmbito básica para a população adstrita;
Encaminhar e orientar os usuários que apresentarem problemas mais complexos a outros níveis de assistência, assegurando seu acompanhamento;
Realizar atendimentos de primeiros cuidados nas urgências;
Realizar pequenas cirurgias ambulatoriais;
Prescrever medicamentos e outras orientações na conformidade dos diagnósticos efetuados;
Emitir laudos, pareceres e atestados sobre assuntos de competência;
Executar as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à saúde coletiva, assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com planejamento local;
Coordenar ações coletivas voltadas para a promoção e prevenção em saúde bucal;
Programar e supervisionar o fornecimento de insumos para as ações coletivas;
Capacitar às equipes de saúde da família no que se refere às ações educativas e preventivas em saúde bucal;
Supervisionar o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD.
Atribuições específicas do ACD (Atendente de Consultório Dentário)
Proceder à desinfecção e esterilização de materiais e instrumentos utilizados;
Sob supervisão do cirurgião dentista ou do THD, realizar procedimentos educativos e preventivos aos usuários, individuais e coletivos, como evidenciação de placa bacteriana, escovação supervisionada, orientações de escovação, uso de fio dental;
Preparar o organizar o instrumental e materiais (sugador, espelho, sonda, etc.)
Instrumentalizar o cirurgião dentista ou THD durante a realização de procedimentos clínicos (trabalho a quatro mãos);
Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos;
Agendar o paciente e orientá-lo quanto ao retorno e à preservação do tratamento;
Acompanhar e desenvolver trabalhos com a equipe de Saúde da Família no tocante à saúde bucal.

Agentes Comunitários de Saúde

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde é hoje considerado parte da Saúde da Família. Nos municípios onde há somente o PACS, este pode ser considerado um programa de transição para a Saúde da Família. No PACS, as ações dos agentes comunitários de saúde são acompanhadas e orientadas por um enfermeiro/supervisor lotado em uma unidade básica de saúde.

Os agentes comunitários de saúde podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede do SUS:

a) ligados a uma unidade básica de saúde ainda não organizada na lógica da Saúde da Família;

b) ligados a uma unidade básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional. Atualmente, encontram-se em atividade no país 204 mil ACS, estando presentes tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em municípios altamente urbanizados e industrializados.

Atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde

Atribuições Básicas dos Agentes Comunitários de Saúde

Portaria nº 1.886/1997

8.14 São consideradas atribuições básicas dos ACS, nas suas áreas territoriais de abrangência:

8.14.1. realização do cadastramento das famílias;

8.14.2. participação na realização do diagnóstico demográfico e na definição do

8.14.3. perfil sócio econômico da comunidade, na descrição do perfil do meio ambiente da área de abrangência, na realização do levantamento das condições de saneamento básico e realização do mapeamento da sua área de abrangência;

8.14.4. realização do acompanhamento das micro-áreas de risco;

8.14.5. realização da programação das visitas domiciliares, elevando a sua freqüência nos domicílios que apresentam situações que requeiram atenção especial;

8.14.6. atualização das fichas de cadastramento dos componentes das famílias; execução da vigilância de crianças menores de 01 ano consideradas em situação de risco;.

8.14.7. acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças de 0 a 5 anos;

8.14.8. promoção da imunização de rotina às crianças e gestantes, encaminhando-as ao serviço de referência ou criando alternativas de facilitação de acesso;

8.14.9. promoção do aleitamento materno exclusivo;

8.14.10. monitoramento das diarréias e promoção da reidratação oral; monitoramento das infecções respiratórias agudas, com identificação de sinais de risco e encaminhamento dos casos suspeitos de pneumonia ao serviço de saúde de referência;

8.14.11. monitoramento das dermatoses e parasitoses em crianças;

8.14.12. orientação dos adolescentes e familiares na prevenção de DST/AIDS, gravidez precoce e uso de drogas;

8.14.13. identificação e encaminhamento das gestantes para o serviço de pré-natal na unidade de saúde de referência;

8.14.14. realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento das gestantes, priorizando atenção nos aspectos de desenvolvimento da gestação;

8.14.15. seguimento do pré-natal; sinais e sintomas de risco na gestação; nutrição;

8.14. incentivo e preparo para o aleitamento materno; preparo para o parto;

8.14.16. atenção e cuidados ao recém nascido; cuidados no puerpério;

8.14.17. monitoramento dos recém nascidos e das puérperas;

8.14.18. realização de ações educativas para a prevenção do câncer cérvico-uterino e de mama, encaminhando as mulheres em idade fértil para realização dos exames periódicos nas unidades de saúde de referência;

8.14.19. realização de ações educativas sobre métodos de planejamento familiar;

8.14.20. realização de ações educativas referentes ao climatério;

8.14.21. realização de atividades de educação nutricional nas famílias e na comunidade;

8.14.22. realização de atividades de educação em saúde bucal na família, com ênfase no grupo infantil;

8.14.23. busca ativa das doenças infecto-contagiosas;

8.14.24. apoio a inquéritos epidemiológicos ou investigação de surtos ou ocorrência de doenças de notificação compulsória;

8.14.25. supervisão dos eventuais componentes da família em tratamento domiciliar e dos pacientes com tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes e outras doenças crônicas;

8.14.26. realização de atividades de prevenção e promoção de saúde do idoso;

8.14.27. identificação dos portadores de deficiência psicofísica com orientação aos familiares para o apoio necessário no próprio domicilio;

8.14.28. incentivo a comunidade na aceitação e inserção social dos portadores de deficiência psicofísica;

8.14.29. orientação às famílias e à comunidade para a prevenção e o controle das doenças endêmicas;

8.14.30. realização de ações educativas para preservação do meio ambiente;

8.14.31. realização de ações para a sensibilização das famílias e da comunidade para abordagem dos direitos humanos;

8.14.32. estimulação da participação comunitária para ações que visem a melhoria da qualidade de vida da comunidade;

8.14.33. outras ações e atividades a serem definidas de acordo com prioridades locais.

Orientar as famílias para utilização adequada dos serviços de saúde, encaminhando-as, e até agendado consultas para sua ESF, exames e atendimento odontológicos, quando necessário para maiores de 65 anos e ; (ocasiões especiais para acamados.)

Responsabilidades das Esferas Gestoras em Atenção Básica

FEDERAL
-Elaborar as diretrizes da política nacional de atenção básica;
-Co-financiar o sistema de atenção básica;
-Ordenar a formação de recursos humanos;
- Propor mecanismos para a programação, controle, regulação e avaliação da atenção básica;
-Manter as bases de dados nacionais.

ESTADUAL
- Acompanhar a implantação e execução das ações de atenção básica em seu território;
-Regular as relações inter-municipais;
- Coordenar a execução das políticas de qualificação de recursos humanos em seu território;
-Co-financiar as ações de atenção básica;
- Auxiliar na execução das estratégias de avaliação da atenção basica em seu território.

MUNICIPAL
- Definir e implantar o modelo de atenção básica em seu território;
-Contratualizar o trabalho em atenção básica;
- Manter a rede de unidades básicas de saúde em funcionamento (gestão e gerência);
-Co-financiar as ações de atenção básica;
-Alimentar os sistemas de informação;
- Avaliar o desempenho das equipes de atenção básica sob sua supervisão.